Mart¨ªn Jim¨¦nez Fern¨¢ndez, sobre la HHT: ¡°No se puede curar¡±

Los sangrados por la nariz son un problema de salud muy preocupante cuando son reiterados o abundantes. Detr¨¢s de este s¨ªntoma que muchas veces resulta muy alarmante puede esconderse una enfermedad rara de origen gen¨¦tico, desconocida para la sociedad pero que padecen en Espa?a una de cada 5.000 personas: la Telangiectasia Hemorr¨¢gica Hereditaria (HHT por sus siglas en ingl¨¦s) o el s¨ªndrome de Rendu-Osler-Weber.

Se trata de un trastorno hereditario que provoca el desarrollo de conexiones anormales, denominadas malformaciones arteriovenosas, entre las arterias y las venas. La caracter¨ªstica m¨¢s com¨²n son las hemorragias nasales espont¨¢neas y no provocadas, a veces a diario.

Su gravedad puede variar mucho de una persona a otra, incluso dentro de la misma familia. Sobre todo ello y mucho m¨¢s ha hablado con el Diario AS el presidente de la Asociaci¨®n HHT Espa?a, Mart¨ªn Jim¨¦nez Fern¨¢ndez.

- Lo primero de todo, ?por qu¨¦ sangra la nariz y por qu¨¦ podr¨ªa ser algo a tener en cuenta?

Las fosas nasales, a trav¨¦s de la mucosa, profusamente irrigada son una de las partes de nuestro cuerpo que m¨¢s se ve afectada desde el exterior, por su contacto directo con el ambiente y porque sus vasos van a sufrir las agresiones f¨ªsicas y qu¨ªmicas. Hay que tener en cuenta que por ellas respiramos, introduciendo gran cantidad de aire en cada segundo o menos, con la tensi¨®n f¨ªsica de la presi¨®n a¨¦rea y con las impurezas que en el ambiente nos encontramos. Ello provoca rozamientos en la mucosa nasal, por lo que si a su vez ¨¦sta, est¨¢ da?ada por telangiectasias, ¨¦stas expuestas a un ambiente adverso se rompen provocando sangrados.

Dependiendo del tama?o y la afectaci¨®n de las mismas, estos sangrados pueden ser muy pocos, en pacientes a lo largo de los primeros a?os de vida, incluso, pueden pasar casi desapercibidos. Pero en otros pacientes aparecen en la edad infantil, adolescente, increment¨¢ndose en frecuencia y cantidad con la edad, llegando a partir de los 30-40 a?os, a sufrir sangrados muy abundantes produciendo anemia, incluso llegando a ser necesarias las transfusiones sangu¨ªneas.

- ?En qu¨¦ consiste exactamente la telangiectasia hemorr¨¢gica hereditaria (HHT) para todas aquellas personas que no conocen esta enfermedad rara?

Es una enfermedad rara de origen gen¨¦tico, que padecemos en Espa?a una de cada 5.000 personas. Se trata de la Telangiectasia Hemorr¨¢gica Hereditaria (HHT por sus siglas en ingl¨¦s), o s¨ªndrome de Rendu-Osler-Weber.

En la actualidad se conocen cinco variantes gen¨¦ticas de la HHT¡­. Cada una de ellas tienen una prevalencia diferente, siendo las m¨¢s frecuentes las de tipo 1 (mutaci¨®n en el gen de endoglina) y las de tipo 2 (mutaci¨®n en el gen ALK1), con ligeras variaciones en el grado de afectaci¨®n de las distintas zonas, y ¨®rganos del organismo humano.

Es una enfermedad de las catalogadas raras o minoritarias del grupo de las vasculares. Se generan una rotura en los capilares sangu¨ªneos produciendo en ocasiones hemorragias o f¨ªstulas que pueden provocar patolog¨ªas muy graves como el ictus, f¨ªstulas pulmonares, hipoxemia, abscesos cerebrales, embolismo parad¨®jico, etc.

- ?A partir de qu¨¦ edad se hace visible esta enfermedad? ?C¨®mo se manifiesta?

No hay una edad predeterminada. Aunque estad¨ªsticamente las diversas patolog¨ªas suelen aparecer a partir de una edad joven, pubertad juvenil, siguiendo un continuo que aumenta en gravedad con la edad. Normalmente a partir de los 30 o 35 a?os, la patolog¨ªa se manifiesta con claridad. Ello no quiere decir que, incluso en ausencia de s¨ªntomas claros, los riesgos de padecer esta enfermedad no est¨¦n presentes. Lo cual lo hace mas grave, sobre todo en pacientes que no son diagnosticados de manera temprana y revisados por t¨¦cnicas de imagen para ver c¨®mo est¨¢ la vasculatura en el organismo.

- ?Existen otros s¨ªntomas?

Otros s¨ªntomas adem¨¢s de las epistaxis nasales y las telangiectasias por la piel, rostro facial, lengua, labios y yema de los dedos de las manos, si hay otros s¨ªntomas ¡®invisibles¡¯ si no se recurre a un estudio por t¨¦cnicas de TAC, RMN y ecograf¨ªa. Aunque estos otros s¨ªntomas pueden ser camuflados por otras patolog¨ªas que puedan dar lugar a diagn¨®sticos equivocados.

Por ejemplo: cansancio, problemas hep¨¢ticos, ictus, hemorragias internas intestinales, todos ellos debido a las f¨ªstulas que se pueden producir en los diversos ¨®rganos internos como el h¨ªgado, cerebrales, pulm¨®n o derrames provocados en el el aparato gastrointestinal.

Los especialistas, a trav¨¦s de pruebas anal¨ªticas, estudios gen¨¦ticos, TAC, ecograf¨ªas de t¨®rax y abdomen, angiograf¨ªas, resonancia magn¨¦tica nuclear cerebral, estudios cardiol¨®gicos, otorrinolaringol¨®gicos, respiratorios y oftalmol¨®gicos pueden diagnosticar esta dolencia.

Otras evidencias visibles son las telangiectasias, o manchas vasculares de color rosado o p¨²rpura en labios, cavidad oral, dedos y nariz. O sea, las epistaxis nasales pueden pasar desapercibidas por ser muy leves, no tener s¨ªntomas visuales externos, pero si estar afectados por los diversos s¨ªntomas internos descritos anteriormente.

- ?Cu¨¢l es la tasa de mortalidad? ?Es una enfermedad incurable?

La tasa de mortalidad es baja pero los sangrados abundantes y reiterados, aumentando con la edad, van deteriorando el sistema cardiovascular, pueden dificultar la vida social y laboral, necesit¨¢ndose de hospitalizaciones para infusiones de hierro y en algunos casos transfusiones. Todo ello baja la calidad de vida y puede dar lugar a una esperanza de vida media, ligeramente inferior a la poblaci¨®n general, si no se hace un diagn¨®stico temprano y un seguimiento continuo para tener la mejor calidad de vida.

As¨ª, un estudio de la Sociedad Espa?ola de Salud P¨²blica y Administraci¨®n Sanitaria (SESPAS) identific¨® 327 fallecimientos por HHT (el 49,5% eran mujeres), siendo la mortalidad m¨¢s alta a los 80-84 a?os en los hombres (0,220 por 100.000 habitantes) y a los 75-79 a?os en las mujeres (0,147 por 100.000 habitantes).

No se puede curar, o al menos, no hay ning¨²n f¨¢rmaco ni procedimiento cl¨ªnico completamente curativo, pero s¨ª hay tratamientos sintom¨¢ticos, como en las enfermedades cr¨®nicas, que mejoran mucho la calidad de vida.

- ?Qu¨¦ estudios deben hacerse y cu¨¢l es el tratamiento a seguir?

Por un lado, la constante investigaci¨®n sobre nuevos hallazgos gen¨¦ticos, moleculares y la aplicaci¨®n de f¨¢rmacos que se emplean para otro tipo de enfermedades, pero que tambi¨¦n pueden servir para la HHT. Este es el proceso de reutilizaci¨®n o segundo uso de f¨¢rmacos ya empleados para otras enfermedades y que descubrimos que tambi¨¦n mejoran los s¨ªntomas derivados de HHT. Los medicamentos que se usan para las enfermedades raras, se llaman ¡°Medicamentos hu¨¦rfanos¡±. Es importante, el estudio de estos f¨¢rmacos que posibiliten efectos paliativos para nuestra enfermedad.

Tambi¨¦n es importante desde el punto de vista como paciente o potencial paciente, la realizaci¨®n de los estudios gen¨¦ticos, independientemente de los s¨ªntomas m¨¢s o menos evidentes. Basta con saber si hay indicios en una familia, si los sangrados son mas o menos frecuentes (y en los ni?os no por el efecto de crecimiento) para acudir a m¨¦dico de familia o un internista y solicitar un estudio gen¨¦tico que descarte o no de tener la enfermedad y saber la mutaci¨®n, en qu¨¦ gen y qu¨¦ tipo, en definitiva, diagn¨®stico gen¨¦tico preciso.

- ?Cu¨¢l es la situaci¨®n en nuestro pa¨ªs con respecto a esta enfermedad?

Los datos estad¨ªsticos tambi¨¦n aportan una mayor incidencia de esta enfermedad en diferentes regiones espa?olas. Los investigadores tampoco detectaron cambios temporales entre 1981 y 2016. Las provincias de Navarra, Cantabria, Guip¨²zcoa, Pontevedra y Las Palmas presentaron un riesgo significativamente superior con respecto a lo esperado para el total nacional, as¨ª como las comarcas de Monte Sur (Ciudad Real) y Ripoll¨¨s (Girona). Estos datos geogr¨¢ficos pueden deberse a efectos locales de expansi¨®n de una mutaci¨®n en una familia, a efecto de estudio pormenorizado como ocurre en Cantabria donde se comenz¨® a estudiar la HHT en el 2002, y al efecto de insularidad o aislamiento geogr¨¢fico, como ser¨ªa el caso de Las Palmas.

- Como presidente de la HHT Espa?a, ?cu¨¢les son sus prioridades a la hora de trabajar e investigar sobre esta enfermedad rara?

Como presidente de la Asociaci¨®n HHT Espa?a, adem¨¢s de hacer crecer cada vez m¨¢s nuestra asociaci¨®n, generar con ella una ventana al exterior de todos los pacientes de HHT, no solo de nuestros socios. Es importante darle visibilidad a nuestra enfermedad y que cada vez se difunda mas su identificaci¨®n, ya que se tiene constatado que hay muchos afectados que desconocen que realmente tienen la enfermedad. Por ello animamos, instamos a que todos los que puedan encontrarse con unas claras evidencias de las expuestas anteriormente no duden en acudir al m¨¦dico y solicitar el an¨¢lisis gen¨¦tico para descartar o saber qu¨¦ mutaci¨®n tiene la familia, y qui¨¦nes de esa familia la han heredado, habiendo al menos un miembro afectado diagnosticado.

Otra de las prioridades en la incorporaci¨®n a nuestra asociaci¨®n de todas aquellas familias que tengan relaci¨®n con la HHT. Es fundamental el asociacionismo, es importante el estar unidos. As¨ª lo hace a su vez nuestra asociaci¨®n estando integrada en la Federaci¨®n de Enfermedad Raras (FEDER), en el equivalente Europeo (EURORDIS) y en la Federaci¨®n Europea de HHT (HHT EUROPA).

Tambi¨¦n estamos apoyando la implantaci¨®n y desarrollo de diversas t¨¦cnicas y aplicaciones cl¨ªnicas en centros como el Hospital Universitario Ram¨®n y Cajal, Hospital Fundaci¨®n de Alcorc¨®n, el Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, La Fe, Bellvitge, La Paz, Arrixaca, de Sierrallana, Hospital de Granada, Hospital Materno Infantil de Las Palmas, y que todos ellos est¨¦n coordinados e interconectados, en una red nacional de m¨¦dicos de referencia en HHT.

Por ¨²ltimo y no menos importantes, nuestra labor como Asociaci¨®n es el apoyo inmaterial y material a la Investigaci¨®n. Colaboramos con todos los grupos Nacionales de investigaci¨®n de Espa?a, como por ejemplo con el Centro de Investigaci¨®n Biom¨¦dica de La Rioja (CIBIR), Dept de Investigaci¨®n de la Universidad de Salamanca, el Centro de Investigaciones Biol¨®gicas Margarita Salas del CSIC en Madrid, Dpto de Bioqu¨ªmica de la Universidad de Granada y el Hospital Universitari de Bellvitge, en Catalu?a.